來源: " 為了美麗的地面" 部落格, http://thchou.blogspot.com/作者: 周恬弘 ( PhD Student, Dept.of Health Administration,Virginia Commonwealth Univ. )
最近行政院長宣布計畫在明年實施長期照護保險，引發正反兩面的討論，我覺得這是很好的現象，能夠喚起社會大眾開始思考相關的問題，及早做準備。然而長期照護保險是一個相當複雜的政策，牽涉範圍很廣且很深遠，有許多問題須要考量，並在長照保險制度中規劃進去，才能使此政策的美意能夠發揮，同時減少不必要的副作用。以下是我自己的ㄧ些看法：
公辦的長期照護保險應有必要
我在密西根大學醫務管理研究所修「健康保險」這門課時，曾與其他兩位同學組成一個小組，探討美國商業長期照護保險的現況與問題。我們針對商業長期照護保險未能普遍的現象進行分析，發現時間延遲(time delay)及很少透過團體購買商業長照保險(lack of a strong group market)是兩個最主要的原因。我們的結論是長期照護保險必須透過政策去推行，才能減少這些問題。
在美國，與健康(醫療)保險比起來，有購買長期照護商業保險的人約只佔成年人口的1/5，其中應該有不少部分的人購買的不是純粹的長期照護保險，而是有給付部分長照費用的人壽險。2003年美國長期照護總支出近2000億美金(不包括由家人所提供的照護成本)之中，公營的Medicaid及Medicare約佔2/3，商業長照保險的給付僅佔約9%，剩下的是自掏腰包的費用。
任何的保險都有兩個基本問題，一個是道德危害(moral hazard)，另一個是逆選擇(adverse selection)。逆選擇是指保險公司可以篩選對自己較有利的保戶，而將高危險群的保戶排除在外，或者高危險群民眾可以隱瞞自己的風險，使得保險公司承擔過度的風險；問題的起因主要在於保險公司與保戶之間的資訊不對等(前者是保險公司擁有比保戶更多的風險相關資訊，使得保險的美意無法落實，後者的情況是保戶擁有比保險公司更多的風險資訊，造成保險無法永續)。
道德危害是指被保險人由於加入保險後，增加不必要的資源使用，造成浪費的問題，這是因為保險降低消費者所須支付的價格，使其需求上升所導致的。比如在全民健保實施前，我若有輕微的感冒，去看醫生雖然可能會比較快好，但是必須自付醫藥費，因此我通常是採取休息一下，讓感冒自然好；然而全民健保實施後，我會覺得看醫生只要付一兩百元的掛號費與部分負擔，而且保費既然已經繳了，不用白不用，或覺得不用就是損失，去拿個藥也好，因此激發就醫的需求；這兩者之間所多出來的就醫使用，就是全民健保道德危害的程度。
長期照護保險在道德危害與逆選擇這兩個問題上都比一般的健康(醫療)保險來得明顯，程度也更嚴重。長照保險道德危害的主要原因是個案依賴程度及需求的認定標準比較模糊，健康保險是給付疾病的診療，而長照保險是給付身心機能的退化所引發的照顧服務。一般來說，各種疾病的認定在醫學上比較有通用的標準，而且疾病診療過程本身並不是一件舒服或享受的事情，一般人不會沒事去醫院或診所拿苦藥或做抽血檢查，自討苦吃；因此消費者會去就醫，一般應該就是真的有生病或症狀。長期照護的情況相當不同，首先，個案身心功能在認定上有較大的模糊地帶，疾病還可以透過檢驗或檢查儀器與各種指標去研判，而身心功能的認定大多是透過生活行為的表現去評估(如使用Activities of daily living, ADLs指標)，不同的評估者對同一個案的情況可能做出很不一樣的判斷；而且個案比較可以且有誘因去左右評估者的認定，特別是當評估者無法實際接觸與了解個案的日常生活狀況時，所根據的評估資訊大多是來自個案或家人的描述。這個問題可以從過去經常發生勞保黃牛教唆個案誤導評估者開出殘障證明，詐領殘障給付的事件可以看得出來。也有不少案例是有人為了申請外勞或幫傭，由家中的年長者去取得申請外籍看護的資格，而事實上個案尚未到需要到專人照顧的地步。長期照護中有一大塊是社會照顧(居家看護、送餐、居家環境打掃、簡易的復健等)，這部分的服務在納入長照保險後特別容易誘發大幅的需求。
長照保險在逆選擇問題上與健康醫療保險的情況也不太相同，健康保險中，通常是(在剛納保階段)被保險比較清楚自己的健康狀況與風險，而保險公司較缺乏這些資料；但在長照保險中，保險公司很容易知道個案的失能或照護風險，因為年紀與失能的可能性與程度有很直接的關係，也就是年紀越大，失能的可能性與依賴程度也就愈大，對保險公司來說，年紀越大的人風險越高，因此投保的保費越高，甚至有些年長者想投保卻被拒保；保險公司可以根據年紀很容易去篩選保戶，或排除高風險的保戶，使得真正需要的個案得不到保險的保障。
另外一個造成商業長照保險不普遍的重要因素是目前很少公司或團體有為員工或會員集體提供長照保險，購買長照保險的人大多是個人投保，這會增加投保作業的行政成本及保費，並使得保險公司可以針對個人的情況去做投保前的風險評估，造成更多需要的人被拒保的可能性。當納保人數不高，風險不能有效被分散，保險公司的風險比較高，保費偏高，投保人數越少，如此形成一個惡性循環。
不過，我們也想到，絕大多數的人壽險也都是透過個人投保，並未經由團體投保，為什麼長照保險的投保不像一般人壽險那麼普遍。這便牽涉到另一個長照保險的特色—時間延遲。大部分的保險都是為了立即的可能風險，比如健康保險的出發點是每個人隨時都有生病就醫的需要；可是，基本上對長照保險來說，大部分所考量的是年老之後因為身心機能退化可能造成的失能與對照護的需求。雖然年紀越輕投保的保費較便宜，可是青壯年通常不會為他們認為二、三十年之後才會需要的長照購買保險；而且消費者會擔心保險公司在二、三十年之後是否還在經營；對保險公司來說，未來二、三十年的照護費用的上漲情形某種程度上很難加以預測(這也與道德危害程度與保險公司所承擔的風險有關)，因此保險公司對長照的風險會用較高的標準去認定，保費也會訂得比較高。如此一來，就更使得長照保險的保費偏高，年輕人更不願投保，也使得年長者負擔不起保費。而且不少美國人誤以為Medicare有包括所有的長照費用(事實上只有部分)，所以就不曾去考慮購買商業長照保險。
基於以上的瞭解，我們覺得長照保險比較難用市場商業保險機制去處理，而比較適合用政策或法令去規範及實施，才能有效分散相關的風險，由整個社會去分擔長照的風險與費用。像美國就是一個明顯的例子，雖然美國社會很依賴商業保險機制，但是公辦的Medicare及Medicaid自然而然地還是承擔大約2/3的全國長期照護費用，而且比例應該會越來越高。我相信長期照護保險最終還是得透過政策及法令，由全民共同承擔。其他許多已開發國家也已經推動長期照護的社會保險(如德國與日本)，或納入國家的健康照護體系之內(如英國、荷蘭、加拿大等)。
長期照護保險政策須要慎重規劃
由於長期照護保險本身有其特殊性與複雜性，政府要推動公辦的長期照護保險實有必要格外謹慎，若規劃不夠齊全，或匆促實施，所造成的副作用將會非常深遠。
在道德危害的問題方面，須要透過部分負擔或自付額的設計，以及訂定適當給付範圍或對象來降低。我個人覺得現階段長照保險應該採取「保重不保輕」的原則，用於高失能程度的對象，如全時間臥床或失智症個案，以減輕家屬在照顧這些個案的沉重負擔，而且這些對象的認定標準比較明確，較不會誘發出許多額外的需求與資源的耗用。其他輕中度失能的個案如要納入給付範圍內的話，需要相當高比例的部分負擔配套。
逆選擇的問題可以透過全民納保的社會保險機制來克服，目前行政院長期照護保險規劃小組也是朝這個方向在設計。只是在全民納保的制度下，更會凸顯時間延遲與代間公平的問題，因為一般來說，強制全民納入長期照護保險，對越年輕的被保險人基本上是越不公平的，因為年輕被保險人所貢獻的累積保費較多，可是現階段被保障到的機會很低，未來會使用到長照的機會也是要經過很長的一段時間之後，才會逐漸增加。
時間延遲的問題可能要透過社會教育以及社會大眾對長期照護廣泛深入的討論後，才能慢慢消除。德國是全世界最早實施公辦健康保險的國家(1883年開始實施)，但也是經過了一百多年，才在1995開辦長期照護社會保險，這當中經過很多的討論。全世界高齡化程度最高的日本也是經過長期的討論，並充實長期照護服務體系之後才在2000年實施公辦長照保險。當然台灣因為少子化趨勢以及生育率快速下降，高齡化速度在全球數一數二，長期照護需求會增加得很快，我們可能沒有太長的時間可以慢慢討論，不過就目前的情況來看，仍有需要更多的討論，讓社會大眾體會到長照是整個社會迫切的需求。日前長照保險規劃小組成員楊志良教授接受媒體採訪時表示：「長照照顧的不僅是老人，而是家庭。」我很認同這樣的觀點，但需要社會上更多的民眾接受這樣的觀念，才是實施的成熟時間。此外其實我覺得雖然老人需求長照的機會與程度較高，青壯年或每一個人也都有潛在的失能風險與長照需求，所以我覺得應該像德國所採用的制度，將長照保險定位為失能保險，是以失能做為給付條件，而不限定年齡層或侷限於老人。這樣才有讓全民納保的正當性。
代間公平或代間正義(generational justice)的問題所牽涉到的是長照保險是否能夠永續經營，由於長照保險實施後，青壯年開始貢獻其保費，可是當二、三十年之後他們年老時需要長期照護時，是否能夠獲得與他們的貢獻相當的照護保障。每一種社會保險都多少有世代不公平(上一代的人享受福利，卻由下一代的人付代價)的潛在問題(請參考前淡江大學保險系柯木興教授的短文討論[1])，不過在長照保險中這個問題特別突出，我覺得這是長照保險最嚴肅也最重要的課題，也是最近的討論尚未著墨太多的地方。
日前行政院長期照護保險規劃小組成員透露長照保險的初步規劃內容，似乎在強調保費不高(約佔民眾收入所得的1%)，且可以擴大內需與就業[2]。對於政府想要推動這項政策的動機來看，這樣的說法是可以理解的，因為在現階段經濟不景氣的大環境之下，這種切入點比較能夠獲得民眾的支持。但是我認為規劃小組有必要再做更詳細的經濟效益評估，以及更審慎的規劃，詳實向人民報告，經由廣泛討論後再決定實施與否。
我想到的問題至少有三個：(1)規劃小組所說的低保費是根據現在的長照使用率、還是未來的使用率去計算的？(2)這樣的低保費可以維持多久？(3)當保費不足而須要提高保費時，要經由甚麼機制？
由於前面提到，長照保險有較明顯的道德危害可能，長照保險實施後，長照服務的需求與使用率有可能快速增加(這也是規劃小組所預測的，因為他們希望藉由長照服務的擴大來帶動內需與就業)，如果初期保費是根據現有的使用率去計算的，那應該很快地就會不足以支應照護的支出，到時財務透支的問題會比健保更快。如果規劃小組是依照未來的使用率去計算初期保費，則有必要向社會大眾說明所依據的假設是什麼？而且這樣的保費可以維持長照保險損益兩平到甚麼時候？當保費不足或長照保險財務透支時，保費要不要漲？要如何漲？會不會像現在全民健保面臨巨額透支卻騎虎難下的類似問題？這些問題直接牽涉到長照保險是否能夠以良好的財務體質永續經營。
此外，我對長照保險所可能帶來的實質經濟效益(擴大內需與提升就業)有ㄧ些保留。目前規劃小組對外透露的長照保險內容只讓我們看到長照保險可能的好處(保費低又可以帶動內需、擴大就業)，卻沒有提到可能的問題或兩難的地方，我在想這個政策真的如此兩全其美嗎？道理很簡單，如果要維持低保費，長照保險對照護的給付應該不會很理想，那願意投入長期照護服務的機構與人士就不會太多，長照服務市場的擴大也會有限，這也是為什麼目前長期照護很依賴外勞的原因。
其實就我所知，長照用到的專業照護人員比例並不算高，主要照護人力結構是基層的照顧員，目前這些工作的薪水低，負擔重，勞力程度高，願意從事這個工作的國人並不多，大多依靠外勞或外籍配偶。除非政府規劃的長期照護保險願意付比現在的照護費明顯更高的給付，否則我相信願意從事這個工作的國人還是不多，對提升國人的就業率並沒有太多實質的貢獻。相反地，如果給付要比現在的費用來得好，對擴大就業的確是有幫助，但是保費也許就沒辦法那麼低了，或者初期可以，但是不久之後就可能要出現財務透支了。
我想要指出的是，在長期照護保險這件事上，強調保費低與帶動內需或擴大國人就業是不太能夠兼顧的方向，至少長期來看是沒有辦法的，這就類似「又要馬兒好，又要馬兒不吃草」的情況。政策規劃小組的成員提出這些論述，讓人不免感覺到規劃小組是否已經真正做好審慎的評估與規劃？或者有讓全民意識到必須共同來承擔整個社會長期照護的體認與決心。
這些討論也讓我們看到，健康照護體系的相關問題實在是環環相扣，難怪以前有一門課的教授提醒我們，有關健康照護制度的改善，如果有人提出一個自認很容易的解決方案或政策，我們必須要特別小心，因為情況及後果可能沒有我們想像的那麼單純。
尤其當今天全民健保已經面臨許多尚無法解決的問題時，我們不應該對長照保險的實施看得過於簡單，我覺得長照保險政策規劃應該要就全面性以及長期性去做深入考量，謹慎規劃，有具體方案後多方廣納意見後，再作實施的決定還是有必要的。
[1] http://old.npf.org.tw/PUBLICATION/SS/094/SS-B-094-007.htm
[2] http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/4749928.shtml
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