長期照顧保險 不可貿然推動

2009年02月26日蘋果日報論壇

馬總統競選政見主張：「推動長期照護保險與立法，4年內上路。」自去年5月上任後，循全民健保規劃的模式，先由經建會研究長期照顧保險架構，對於推動長期照顧保險不遺餘力。民國98年1月21日劉兆玄院長聽取經建會「長期照護保險規劃初步構想」報告後，宣誓於98年底提出長照保險法案；春節期間，探視老人養護機構時，劉院長再次宣誓規劃長期照護保險在民國99年上路。足見行政院在推動長期照護保險上，將原本預計101年上路的法案，進度超前似乎拼政績之嫌，並未顧及民間團體提出長期照顧保險，不宜貿然上路的殷切呼籲。


先建構完善體系

行政院將長照保險在99年上路，在缺乏完善體系規劃下，可能促使長期照顧走向機構化、大型化、財團化、醫療化、商品化的問題。民間社福團體擔心的是，一旦長照保險加速開辦，一是，大量開放醫院開辦長期照顧服務，恐讓長期照顧趨向醫療化；二是，社區式、居家式服務尚未建構完善，保險給付一出現，台灣的老人照顧將傾向機構式照顧，與在地老化、社區化的政策目標背道而馳，實非老人之福；三是，從台灣健保的經驗觀之，開辦保險可能供給創造需求，未來沉重的財務負擔，值得政府慎思；四是，長期照顧服務輸送體系嚴重不足，以台灣全民健保的規模，偏遠地區民眾就醫仍相當不便，更何況長期照顧是一項須結合不同專業及服務，才能滿足失能者的需要，其複雜度高，依目前服務資源城鄉嚴重落差的情況下，若貿然推動長期照顧保險，偏遠地區民眾仍得不到妥善照顧，相當不公平。政府當務之急應該是解決偏遠地區照顧服務的就近性問題，而非倉促地端出「長期照顧保險」的大餅，因為在長期照顧基礎建設尚未打好基礎之前，我們如何相信可以提供失能者及其家庭公平且有品質的照顧服務呢！

有鑑於此，長期照顧服務輸送體系的建立是長照制度成敗的關鍵，我們強烈建議政府多聽取、採納民間實務工作團體的建言，應先將建構完善服務輸送體系，再循序漸進檢討採取稅收制或保險制作為財務規劃系統。
若在服務輸送體系未完善建置之前，即貿然實施保險制度，將重蹈全民健康保險服務資源分布不均、服務提供者大型化壟斷的嚴重缺失。另外，保險制度只是長期照顧財源的選項之一，推動保險必須建構完備的服務輸送體系，否則未來費率計算基準為何？如何估算服務提供量？服務提供單位的分布是否平均？服務的品質如何保證？


日本花10年推動

在此，我們建議仿照日本推動黃金計劃（1989年12月）、新黃金計劃（1994年）的經驗，先用稅收的財源方式，擴充服務的供給量、服務提供單位的數量、各項服務人力的培育，通過《介護保險法》（1997年），再施行介護保險（2000年）（開辦時，日本的老人人口為17.2％）。顯而易見，以日本這樣先進國家為例，花十年時間建構服務體系，才實施長照保險。反觀台灣，我們真的準備好了嗎？

96年度政府推動的「長期照顧十年計劃」就是一項長期照顧的基礎工程，事實上，長期照顧保險與長照十年計劃息息相關，所以我們呼籲「長期照顧保險」的推動應有延續性，循序性，現階段應繼續建置完善的長期照顧體系為先，以利日後長期照顧保險能順利推展，才能達到事半功倍之效。

(作者為老人福利推動聯盟秘書長)

長照保險 不要倉卒上路

2009-02-25 中國時報 【陳君山】

政府規畫長期照護保險將於明年上路，擬採強制性保險，全民納保，保費約為現行健保費用八分之一；而長期照護保險的財務將獨立，且運用現行健保行政資源，由健保局代收費用。長期照護保險作為我國社會保險體系的第五大支柱，其開辦實有其歷史意義；但令人意外地是，此一立意甚佳的社會保險制度，卻在媒體批露消息後，遭致若干的嚴厲批評，何故？個人認為可從幾個面向來思考：

首先，相較於德國歷經二十餘年的政策辯論與共識形成，國內不僅在公共政策的論述中，始終處於邊緣地位，也僅在少數家庭發生人倫悲劇時，方能獲致媒體關注。基本上，臺灣社會對此一長期照護需求是缺乏共識的。正因如此，長期照護需求性被視為是一種「社會風險」，必須透過具強制性的社會保障體系來解決。

倘若社會中仍是將長期照護需求性視為是「個人風險」，誰碰到誰倒楣，碰上了就必須靠自身或家庭成員來解決的話，討論長期照護體系的建立，就成為了一種奢談了。惟這樣一種開辦長期照護保險所隱含展現社會團結與連帶的意義，卻未獲凸顯，反倒淹沒在強調將可創造二十萬個就業機會的數據中，實屬可惜。

其次，德國在各種主要的辯論焦點，例如究竟應採私人長期照護保險方式或強制社會保險方式、應否將解決方式整合入現行健康保險或年金保險體系，或另行開辦獨立的長期照護保險、長期照護保險財務應採隨收隨支之循環程序或採公積金之資本積累程序…等，皆有熱烈辯論，各政黨總計提出十七個草案版本。反觀國內，不僅執政黨未能提出較為完善的政策說明與影響評估外，同樣地，在野黨也提不出另類政策版本。朝野皆以草率粗糙的方式處理，實令人扼腕。

再者，德國長期照護保險揭示了二個重要的施行原則：居家照護的優先性及預防與復健的優先性。所謂居家照護的優先性乃是長期照護是以支持居家照護，以及家庭成員或鄰居之照護提供為優先，藉此，照護需求者將可長時期地停留在原有的居家環境中，由其所信任的人來照護。而這種考量更隱含了一種潛在的要求，即希望儘可能維持傳統家庭照護的功能，並發展出透過鄰居或其他社會網絡的協助照護。

在此，不僅照護需求者的主觀感受與意願受到尊重，同時也得以滿足其情感依附的需求。在這樣的原則指引下，德國長期照護保險係分階段施行：第一階段辦理有關居家照護的各種給付；第二階段則辦理涉及養（照）護機構之各項給付。

反觀國內，此次長期照護保險的規畫，非但缺乏類似的原則揭櫫與制度設計，更引發此一保險的開辦將與人性化、在地化及社區化的照護理念背道而馳，而有利於醫療式的大型養護院所林立之疑慮。執政團隊的政策規畫與溝通能力，實待進一步地加強與改進。

（作者為聯合大學資訊與社會研究所助理教授）

長期照護行不行

2009-02-24 中國時報 【李曉婷】

保險的原意在於以大數法則分擔不可預期的風險。例如，疾病和死亡是無法預期的，但發生時會對我們造成極大的影響，所以我們選擇在健康時繳納保費以應付事情發生所需的費用。其基本假設是，在同時間內健康的人多於生病的人，一個人健康的時間多於他不健康的時間，所以才能以大量小額保險費用支應小量大額費用。全民健保即是在這樣的理念下誕生的。

但長期照護是否應比照全民健保以保險的方式實施？

首先，我們必須回歸需求的本質，長期照護是針對年老失能者提供照護服務。人隨著年齡增長會出現老化是不可避免的，但年老不一定會失能。所以，要探討的是老年失能是否可早期預防。有人七十多歲仍然可以單車環島，有人七十多歲待在養老院鎮日發呆；有人辛勤工作為老年儲備生活費，有人揮霍歲月以至老年時生活困頓。兩者的年老光景不同，這全是命運使然嗎？

固然有不可控制的因素存在，但大部分的人還是具有掌握自己老年生活品質的能力。既非是不可預期的結果，用保險制度來規畫長期照護，就會出現大量逆向選擇的結果；努力辛勤工作繳納保費者，大都是有能力儲存自己未來的人，年老時很有可能不會使用政府的長期照護服務。年輕時未對人生做好規畫的人，反而可能是使用長期照護服務的大宗族群。因此，用保險制度來規畫長期照護，反而會出現社會不公的現象，變相懲罰認真照顧自己健康的人。

我們需要怎麼樣的政策，首先要回答的問題是國家未來願景是什麼。是的，我們知道未來十年二十年後，台灣的老年人口比例會大幅上升。但是，想像中的台灣老年社會是什麼樣的光景？

是一群沉寂的老人，終日待在自己房間看電視，等待有人定期送三餐及來幫忙擦澡？還是一群活躍的老人，終日忙碌於自己喜歡的活動，唱歌跳舞外還有餘力幫助他人？如果是前者，政策需要將主要的資源放置在如何提供照護服務。如果是後者，政策就必須提供誘因讓民眾起身以行動去創造自己的高品質老年生活。

高品質的生活並不一定是高成本，健康也不是只有富人才能擁有。當台灣努力從開發中國家邁向已開發國家時，我們犧牲生活環境來換取經濟成長。長期忽視維持健康生活型態的結果，造就了用金錢換取健康的惡習。有錢的人用奢華的健身房及高價健康食品來維持自己的健康，沒有錢的人則等到有病痛時再用便宜的醫療系統回復健康。大家都懂無法用金錢換取健康的道理，卻又不由自主地重覆這樣的行為。

我們準備好了嗎？從政府所端出菜單來看，似乎離準備好還有一段距離。

全民健保能夠順利執行，乃因我們有優秀的醫護專業從業人員為基礎，責任感讓他們面對收入減少的狀況下依舊堅守崗位。但長期照護並沒有這樣的人力資源基礎，照護服務人力不足的情況下，服務品質勢必受影響。不好的服務品質又該如何說服民眾繳納保費。再者，從人口結構來看，未來的趨勢是老人人口比例上升，換算之下，每位勞動人口所需負擔的保費只會逐年上升，卻不見政府有任何控制成本的政策規畫。

日本是已經實施長期照護制度的國家，但是必須注意的是，日本從去年也立法針對上班族開始實施強制的健康管理，要求健康狀況不合標準的民眾必須進行改善動作，以免日後財政負擔過重。德國也有搭配鼓勵民眾進行健康管理的措施。政策規畫者有學習它國的精神，很值得鼓勵。但是，學習不能只學一半，需要全面的思考規畫。

（作者為醫療健康產業研究人員）