從美國醫改看政府角色

美國總統奧巴馬於2月26日向國會提交新政府首份預算案。預算案重頭之一為醫療保健改革。奧巴馬打算採取向高收入者增稅、改革現行醫療保險制度等方式，在今後10年內籌集6340億美元專項預算儲備，為民眾提供“可負擔的”高質量醫療保健服務。

美國一直都是國際醫療創新的龍頭，但現在卻必須進行醫療改革，出現了什麼問題嗎？數字說明一切。根據世界經濟合作與發展組織(OECD)的資料，在1986年美國醫療費用佔GDP的比例從約10.2%，2005年上升到15.3%。德國和法國的數字一直穩定在10%上下，日本和英國則是在1986到2005年緩慢穩定地從6%上升至8%。所以，美國的醫療費用有偏高的現象，但高費用有帶來高滿意度嗎？答案很明顯地是，沒有。

美國醫療保險制度的形成有其特殊背景。二次大戰後，很多私人公司無法提高薪資，便以提供醫療保險為誘因吸引好員工。政府樂觀其成，並提供租稅優惠鼓勵。因此從一九六五年以來，美國醫療體系的基本架構一直未曾改變。政府為老人和窮人提供醫療保險；好公司為好員工提供員工醫療保險；無緣獲得員工醫療保險、又有能力負擔的人，則購買個人醫療保險；但若沒有工作又沒有錢買醫療保險的美國人就只能過著提心吊膽的生活。基本架構沒變，但不同族群內的數量卻開始出現變化。醫療保險費用的高漲，使得私人公司逐漸無力負擔而想辦法刪減給員工的福利。因此，有保險的人越來越少，沒有保險的人越來越多。專家預估如果不採取行動，到了2019年，美國65歲以下沒有醫療保險的人數，可能從目前的4500萬人，增加至5400萬人。

為什麼美國醫療保險愈來愈貴？諾貝爾經濟獎得主保羅克魯曼認為這是因為醫療進步。醫療科技進步意味醫師可以治療許多以前無法治療的疾病，但醫療費用也隨之增加。保險公司會支付這些治療，但收取的保費也提高。聽起來很弔詭。醫療創新滿足人的需求，但也需要有人買單；醫療技術愈先進，人們所需付的費用也就愈高。創新在開始導入市場時，價格都會明顯偏高。所以，美國比其他國家擁有較多的醫療創新，美國人比其它國家的人有機會比較早得到好的治療。但也因此，美國人也比其他國家的人必須付出更多的醫療保險費用，結果付不出高醫療保險費用的美國人也越來越多。

站在社會利益的角度，面對逐漸增加的無保險族群，美國政府已經開始思考是否應該進入保險業提供民眾另一種選擇，或者甚至推出全民健康保險。當柯林頓競選總統時，他的政策團隊已經提出類似想法，但因為遭到保險業和藥品業的反對，最後未能成案。這次歐巴馬再提醫療改革案，將焦點集中於削減醫療費用，在經濟衰退的陰影下，民眾支持比例大幅上升。我們必須注意的是，當政府的手伸入醫療自由市場後，會產生何種連鎖效應？從民眾觀點，這是好事，因為價格會被控制在合理範圍內。從藥品研發觀點，這是壞事，政府議價力量強，這意味藥品業的利潤將被壓縮，也因此不利於新藥研發投資。

或許有人想舉台灣全民健康保險的例子來說明政府介入是件好事，但必須注意的是台灣的新藥大都是進口藥，本土新藥研發廠商不多。所以，政府的介入讓醫療價格控制在某個範圍內，但因台灣新藥研發產業本來就弱，政府的介入並未對其有打擊的效果，頂多讓它更難有發展的新機會罷了。不過，台灣全民健康保險對口藥絕對有很大的影響，政府的議價能力已經讓有些藥品放棄台灣市場。所以，全民健康保險對台灣醫藥產業並非沒有負面影響，只是這些被打擊到的廠商不是無力回應就是直接離開。

政府的介入有好處也有壞處，而決定政府是否該介入以及該怎麼介入的因素，就在於市場發展狀況。當市場供需平衡點還處於混沌未明時，政府應該去點燃需求的火加速市場發展，就像美國政府當初提供租稅優惠鼓勵私人公司提供員工健康保險。但若市場供給過度發展以致出市場失靈的狀況，此時政府應該介入去穩定價格，讓大多數的人都可以享有合理價格的醫療服務，就像美國目前規劃進行的醫療改革。簡而言之，政府的介入應在於調節市場供需，而非控制市場發展。