2009年3月15日 星期日

從資訊經濟學看健康保險政策

有些經濟學家很推崇自由市場經濟。自由市場是一個不受到政府干預和調控的市場,政府對其只行使最低限度的職能,如維護法律制度和保護財產權。在自由市場中人人會爭取自己的利益,競爭的無形之手會發揮作用,因此可以取得最大整體利益。但經濟學家後來發現存在無法有效率地分配商品和勞務的情況,亦即巿場力量無法滿足公共利益的狀況,稱之為市場失靈。美國健康保險系統的困境可說是市場失靈的最佳個案。相較於其他國家的健康保險系統,美國系統可說是最接近自由市場運作機制,而這樣的機制讓美國創造出世界最好的醫療技術及世界最糟的醫療服務輸送系統。

欲探討美國健康保險業市場失靈的背後原因,必須先瞭解競爭性市場失靈的原因。根據經濟學家的研究,市場失靈的原因主要有四:市場勢力、資訊不對稱、外部性及公共財。市場勢力是指某供給者因規模經濟、技術專利或企業購併而產生市場壟斷的情況。資訊不對稱是指供給者或需求者因無法取得足夠資訊而處於不公平的地位,並因此遭受到損失。外部性則是指某一主體的經濟行為常會影響了其他個體的效益或成本的現象。公共財是任何人均得使用,由於使用財貨或服務的人數增加,因而導致消費的社會成本跟著增加。

資訊經濟學將資訊不對稱性區分為兩種不同的情況:一是不對稱發生的時間;二是不對稱資訊的內容。從不對稱發生的時間上可分為事前不對稱和事後不對稱。事前不對稱的問題大都是在於隱藏已知資訊,例如投保前不如實告知,因此出現逆向選擇的情況;愈是有機率發生問題的人愈傾向參加保險,但因保險公司沒有足夠資訊判斷高風險群,結果導致被保險群中大多是高風險者,因此負擔高成本。事後不對稱的問題則在於隱藏行為資訊,例如投保後就從事有損健康的行為,因此出現道德風險的情況;被保險者因為保險公司會負擔其醫療費用,且保險公司無從監督其行為,而不注重平常預防管理並將生病時醫療成本轉嫁給保險公司。

保險公司為了避免逆向選擇的問題,便以公司組織為主要顧客群,這是因為在大型投保群中會有風險常態分配的現象,可以降低保險公司的成本。也因此在美國保險定價策略上,可發現大型組織保費較低,但小型組織及個人的保費則較高。健康保險產業並非是獨立於世界之外,由於網路科技興起,美國大型公司興起產業外移的風氣,大型組織層級內的總保險人數開始下降,保險公司的風險成本因而提高,再加上昂貴的醫武競賽,保險公司必須提高大型組織層級的保費因應這樣的變化,進而連鎖效應地提高小型組織及個人保戶的保費。保險公司的制度設計是以大型組織為主要顧客群而設計,卻沒發覺其他產業已出現變化,大型組織數量正在下降,中小型組織的數目正在上升。這樣的認知差距,時至2008年已經將4500萬美國人排除在健康保險服務之外。

預防重於治療這是眾所皆知的事。因此有人建議健康保險公司若能以小額成立促使其保戶從事健康行為,說不定可進而降低保戶生病時的醫療費用。但是否有保持健康行為是個人所擁有的資訊,為了避免道德風險的發生,健康保險公司必須花費額外的成本來監督個人是否確實維持自己的健康。從成本效益來看,如果效益大於成本,就有誘因讓健康保險公司設計這樣的產品。但在健康保險產品中還存在著時間延遲的問題,亦即健康保險公司可能在保戶四十歲時開始投資促使其維持健康行為,但保戶可能在六十五歲時轉換至其他組織的健康保險方案,則預防性健康管理的投資效益將是由其該組織來接收,而非是原本的健康保險公司。因此,可以發現美國雖然有預防性健康管理服務的公司,但大都集中在針對慢性病患族群,因為效益是短期可見的。但這樣的發展卻是不利於社會整體利益。符合社會最大利益的目標,應該是盡其可能將民眾留在健康的狀態,而非是慢性病狀態。

健康保險的本質實為保戶與保險公司之間的「委託-代理」行為;保戶繳交保費委託保險公司代理尋找適當醫療服務提供者。但身為代理者的保險公司所追求的是屬於自己的最大利益,在市場競爭中會利用規模經濟及外部性來增強優勢。大型保險公司併購小型保險公司,以保戶數量來與醫療服務提供者議價,逐漸拋棄成本效益不佳的醫療服務提供者,以優良的醫療服務體系來吸引保戶付出更多保費以變得到更高品質的醫療服務,逐漸拋棄無法付出高價位的保戶。因此,在代理者的利益最大化的情況下,弱勢的供給者與需求者因付不出高額代理費用,逐漸被迫離開醫療服務自由市場。所以,我們可說美國人付出更高醫療費用是因為享受更好的醫療技術,但必須注意的是,這可能是醫療服務市場把大多數低所得民眾排除在外的結果。醫療技術好但是醫療服務可近性差,總體而言,依舊不符合社會整體利益。

從以上分析來看,遵循自由市場機制運作的健康保險系統,似乎無可避免地會走到市場失靈的狀態。那由政府所提供的全民健康保險會是最佳解決方案嗎?的確,由政府來提供健康保險可以避免因逆向選擇及代理者利益最大化的問題。但不要忘記了另一個可能導致市場失靈的原因-公共財。由政府來提供健康保險代表著每個人都可以用相同的價格來使用醫療服務,而且不可將任何人排除在外,而這意味著容許道德風險存在的可能性。台灣全民健康保險實施至今,早期拿健保卡換沙拉油、民眾隨意浪費醫療資源,以及到現今仍存在的醫療院所健保詐領案,這些成本都必須轉嫁到保費上,同時也出現因為公共財及道德風險所帶來市場失靈的風險。由政府所提供的健康保險,若是沒有針對民眾及醫療服務提供者輔以適當的監督制度,未來還是有可能必須面對公共產品供給不足或因外部原因導致定價過高的市場失靈。

或許最佳的健康保險政策,既不是自由市場模式也不是政府計劃模式,而是綜合兩者優勢的混合模式。美國正由自由市場經濟向左走,台灣全民健保正面臨保費年年上調的狀況,未來會如何,就讓我們靜觀其變。

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